Richiesta Verifica Copertura

Tramite questa modulo potete richiedere la verifica per la copertura del servizio Dsl Wifi.
Sarete ricontattati da un nostro consulente per la verifica.
Ricordiamo che l'invio del presente modulo non è vincolante e impegnativo e che le richieste saranno evase in ordine di data di inserimento.
Se desiderate informazioni più dettagliate sulla copertura del segnale siete pregati di contattarci al numero 019.93.75.118.
In omaggio a tutti i nostri futuri clienti che compilano questo modulo un account nomadico aggiuntivo per navigare nei nostri HotSpot!!

Anagrafica

Nome*:

Cognome*:

Ragione Sociale:

Indirizzo email*:

Verifica Indirizzo email*:

Telefono*:

Cellulare*:

Servizio richiesto

WiMe 5

WiMe 7

WiMe 10

WiMe Ribelle

WiMe Furiosa

WiMe Ultra 30

WiMe Ultra 50

Sede Attivazione Servizio

Indirizzo*:

N Civico:

Città:*:

Coordinate da Mappa:

Latitudine

Longitudine

Selezionate nella mappa seguente il punto nel quale desiderate si verifichi la copertura (facendo click col mouse si evidenziano le coordinate):

Note:

Ho preso visione dell' Informativa sulla Privacy, e acconsento al trattamento dei miei dati / I have read and understood the 'Privacy Statement, and consent to the processing of my data.

WiMe srl - Via del Fortino 2 - 17027 Pietra Ligure (SV) - Tel. 019.93.75.118 - Fax 019.20.70.918 - Partita IVA e CF 01630640090